El sector de los seguros está lidiando con varios vientos en contra, como la inflación y la crisis del costo de la vida, lo que ha desencadenado un aumento del fraude de seguros. Según datos publicados en ‘Insurance Post’, los siniestros oportunistas (69.8%) y el fraude organizado (37.7%) experimentaron el aumento más sustancial de las actividades fraudulentas durante el año pasado.

En otros datos, de acuerdo con la Asociación de Certificadores de Fraude de Estados Unidos, más del 5% de los ingresos anuales de las aseguradoras se pierden ante la perpetración del fraude. El rubro donde resulta más común es el de autos, con casi un 85% del total de casos, le sigue con un 5 a 7% lo relacionado con la salud, sin embargo, aunque tienen un porcentaje menor, las pérdidas económicas son mayores.

Las aseguradoras se enfrentan a una disyuntiva aparentemente intratable: el éxito de la suscripción y el procesamiento de reclamaciones depende del delicado equilibrio entre la velocidad y la precisión. Para lograr esto, las aseguradoras deben tomar decisiones rápidas para retener a los clientes de bajo riesgo y, al mismo tiempo, asegurarse de que eviten asumir riesgos no rentables. Sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo. A pesar del creciente volumen de actividades fraudulentas, el 58.9% de las aseguradoras todavía tienen dificultades para acceder a datos más amplios que pueden ayudarles a detectar más fácilmente actividades sospechosas. Como resultado, casi la mitad de las personas encuestadas expresaron su deseo de invertir en tecnología que proporcionaría un mayor acceso a los datos compartidos.

Para prevenir el fraude de seguros, los líderes de la industria deben ser capaces de detectar las actividades fraudulentas y, al mismo tiempo, mejorar la velocidad y la precisión de la gestión de los casos de fraude. Afortunadamente, la adopción de tecnología inteligente ofrece el camino para lograr un equilibrio óptimo. Las aseguradoras pueden obtener una visión completa de cada siniestro adoptando la inteligencia artificial (IA) y la automatización. Esto les ayudará a mejorar la colaboración durante las investigaciones y, en última instancia, a agilizar el procesamiento de seguros y la detección de fraudes sin comprometer la experiencia del cliente.

Los sistemas desconectados aumentan el riesgo de fraude no detectado

La falta de una integración suficiente de datos es uno de los mayores desafíos para la detección de fraudes. Muchas compañías de seguros luchan con flujos de trabajo anticuados y tareas manuales que sofocan la eficiencia a lo largo del ciclo de vida de un seguro. Los sistemas obsoletos y aislados también impiden la colaboración entre departamentos, equipos y partes interesadas externas involucradas en el proceso de seguros, lo que dificulta la lucha eficaz contra el fraude.

La tecnología dispar y la falta de flujos de trabajo automatizados conducen a varios problemas prevenibles, como brechas en la transparencia entre equipos y sistemas, procesos manuales ineficientes y propensos a errores, y malas experiencias de los clientes. Los datos y documentos almacenados en múltiples lugares dificultan la detección de inexactitudes en las reclamaciones de los clientes, lo que se traduce en una menor tasa de éxito en la detección de casos de fraude y largos tiempos para cerrar las reclamaciones.

Argumentos a favor de la IA

El uso de Data Fabric para conectar datos a través de sistemas dispares proporciona una vista unificada, proporcionando información para los representantes de servicio al cliente, asesores de reclamaciones, analistas, ajustadores y otros miembros de este ecosistema. Esto ayudará a impulsar la colaboración y mejorar la experiencia del cliente. Con una sola vista de la información del cliente, el historial de reclamaciones y mucho más, los empleados pueden tomar decisiones precisas, informadas y conformes a la normativa, al tiempo que mejoran su capacidad para detectar fraudes.

Una vez que todos los datos se consolidan en una plataforma impulsada por IA, los proveedores de seguros pueden aprovechar los modelos de aprendizaje automático para obtener sugerencias y predicciones que les ayuden a determinar con mayor precisión la probabilidad de fraude. Esto les permitirá calcular una puntuación de fraude para cada siniestro y optimizar continuamente el proceso de gestión de siniestros en función de los nuevos datos disponibles y las capacidades de autoaprendizaje de la tecnología.

Las aseguradoras pueden convertir los datos brutos en información procesable mediante la creación de un ecosistema de seguros digital conectado basado en datos unificados. Esto les permite gestionar mejor el riesgo y ofrecer una suscripción inteligente y conectada, lo que mejora la gestión de siniestros y la detección de fraudes.

Automatización de tareas manuales

Al adoptar la IA y automatizar los flujos de trabajo clave en la suscripción y el procesamiento de siniestros, las aseguradoras pueden agilizar todas las etapas del proceso de seguros. Esto permite a las aseguradoras automatizar procesos clave en la gestión de casos, incluida la creación y gestión de tickets de casos, la asignación automática de casos a los gerentes, el mantenimiento del historial de tickets y el seguimiento de casos. El flujo de trabajo optimizado no solo mejora la eficiencia y la visibilidad de las reclamaciones, sino que también facilita la detección de anomalías y la identificación de fraudes.

De esta manera, la automatización optimiza la interacción entre la fuerza laboral humana y la tecnología, lo que permite que el personal se concentre en su experiencia en suscripción mientras la tecnología gestiona las tareas domésticas. La incorporación de la IA generativa puede llevar estas mejoras un paso más allá para los empleados de cara al cliente. Las empresas pueden aprovechar esta tecnología para automatizar la comunicación personalizada y la atención al cliente a través de chatbots impulsados por IA. Al proporcionar asistencia las 24 horas del día y reducir la carga de trabajo de los agentes humanos, las aseguradoras pueden dedicar más recursos a tareas de mayor valor en la detección de fraudes y, al mismo tiempo, ofrecer un servicio más receptivo y eficiente.

El sector asegurador se encuentra en una coyuntura crítica ante la necesidad de mejorar la eficiencia, innovar continuamente y reducir el riesgo. La adopción de la IA, las plataformas low-code y la automatización es crucial para que las aseguradoras combatan el fraude de forma eficaz. Además de los beneficios de seguridad, esta tecnología puede ayudar a los actores de la industria a optimizar las operaciones y ofrecer las experiencias fluidas y personalizadas que los clientes demandan. Los primeros en adoptar la tecnología obtendrán una ventaja competitiva, posicionándose como líderes en un mundo cada vez más digital.

-Chris Blythen, Vicepresidente Regional de Seguros para el Norte de Europa